Formulier medicijngebruik

Velden met een * zijn verplicht

Uw naam*

Uw e-mailadres*

Gelieve dit veld leeg te laten.

Naam kind*

Groep/unit*

Geboortedatum*

Datum start medicijngebruik*

Datum beëindiging medicijngebruik*

Naam medicijn*

Voorgeschreven door*

Voor welke aandoening*

Vorm*
tabletdrankpilanders

Wijze van inname*
met waterzonder watervoor het etentijdens het etenna het eten

Dosering*

Tijdstip van toediening*

Frequentie*
1x per dag2x per daganders

Bewaarcondities*
koelkastdonkermaakt niet uitanders

Bewaking inname*
kindleerkrachtanders

Verklaring ouder(s)/verzorger(s)

Ik ben op de hoogte van het medicijnbeleid van de school.*

ja

Ik ga ermee akkoord dat de ziekte onder personeelsleden bekend is.*

janee

Eventuele opmerkingen/aanvullingen:

Handtekening ouder(s)/verzorger(s)*

U kunt uw handtekening zetten door in het vakje te tekenen met de muis

Klik op onderstaande knop om het formulier medicijngebruik te verzenden